I ett av fallen ramlade en vårdtagare vid mer än ett tillfälle. Han fick vård först senare, vilket kan ha haft inverkan på hans hälsotillstånd, vilket kan ha bidragit till hans död, uppger Enköpings kommun i sin anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Enköpings kommun gjorde under hösten 2023 anmälningar där tre personer med äldreomsorg hade avlidit. Enligt kommunens egna rapporter skedde bland annat brister i kommunikationen personalen emellan och andra brister i att följa rutiner i arbetet. Fungerar vård- och omsorg som den ska i Enköping?
Maria Palm är verksamhetschef för äldreomsorgen på kommunen. Hon säger att när något sånt här händer, då aktualiseras frågan om rutinerna som vårdpersonalen ska följa.
– Direkt efter de här tre fallen gjorde vi en kunskapspåfyllning. Både personal och chefer diskuterade igenom vad som hade hänt och vad som brast. Just för att vi ska undvika att det händer igen, säger Maria Palm.
I ett av fallen kunde personal inte uppge adressen och kunde därför inte larma ambulans.
Det andra fallet gäller en svårt sjuk person som lämnades ensam på boendet trots att instruktionerna var att inte göra så.
Det tredje fallet gäller en man som föll tre gånger. Han fick vård först senare, vilket kan ha inverkat på hans hälsotillstånd, står det i kommunens anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Nyanställda får alltid en allmän introduktion, men de får också information om hur de ska göra när vårdtagarna mår sämre.
– Sedan är det alltid så att när det händer något, och man står där som medarbetare, baspersonal i de här fallen, då blir man kanske stressad och då kan det bli så att man glömmer bort hur man skulle göra. Det viktigaste då är att det finns någon att fråga, säger Maria Palm.
Finns det alltid någon att fråga? Hemtjänstpersonalen jobbar ju ofta ensamma.
– Ja det finns alltid någon att ringa och fråga. Personalen har telefonnummer i sina telefoner till sjuksköterskor, koordinator och chef.
Har ni ändrat rutinerna efter de här tre fallen?
– Nej, men vi har gått igenom händelserna och påmint om våra rutiner. Det är viktigt att man till exempel på arbetsplatsträffar diskuterar igenom avvikelser. Det är också viktigt med återkoppling muntligt personalen emellan. Om det har hänt något särskilt runt en kund ska det också finnas skriftlig dokumentation.
Men det händer ändå att det brister i rutinerna?
– Ja även om vi redan jobbar med utbildning och introduktion, så händer det tyvärr saker ändå. Då får vi ytterligare en påminnelse om att det här behöver vi prata om igen och påminna igen. Att det ändå brister kan bero på den mänskliga faktorn. Då är det viktigt att det uppmärksammas, dels för personerna som är inblandade, dels för att vi ska lära oss något av händelsen.
I mars 2024 beslutade politikerna i vård- och omsorgsnämnden att inte öka grundbemanningen ytterligare trots att dagens bemanning enbart uppnår ett minimikrav enligt lagar och regler.
Att öka grundbemanningen skulle kunna vara ett sätt att minska kostnader för sjukfrånvaro och vikarier samt att öka tryggheten genom att undvika ensamarbete. Socialdemokraterna har framfört kritik på ett kommunfullmäktigemöte och uttryckt sin oro för att det är "risk för liv och hälsa".
Maria Palm påpekar att i de här tre fallen, så handlade det dock inte om underbemanning.
– Bemanning kan man alltid diskutera. Vad som är en skälig nivå. Men det kan förändras dag för dag i en arbetsgrupp beroende på kundernas mående. Är det så att vi har kunder som behöver extra stöd, till exempel vak, ja då sätter vi in det. Det är en bedömning från situation till situation. Men vi har en grundbemanning att förhålla oss till.
I ett av fallen blev personalen stressad och glömde därför att uppge för ambulansen vilken adress vårdtagaren bodde på.
I ett av de här fallen låter det som att det var språkförbistringar. Att adressen inte gick fram till larmcentralen. Behövs det mer språkutbildning?
– Det kan det behövas i vissa fall, mer utbildning i svenska språket, men inte just i det här fallet. Det var så att den person som ringde 112, glömde bort att uppge adressen i den stressiga situationen, men sedan hörde av sig till sjuksköterskan som i sin tur lämnade adressen till ambulansen. I ett annat fall handlade det om att personal berättade utifrån sin upplevelse hur kunden hade blött och rapporterade det till sjuksköterskan. När sjuksköterskan kom till kunden fick hon en helt annan bild av situationen. De gjorde olika tolkningar. Så det handlade inte om brister i svenska språket.
Maria Palm återkommer till det faktum att rutinerna måste hållas aktuella.
– Det är viktigt att ständigt påminna. Det räcker inte bara att prata om våra rutiner vid introduktionen. Det måste tas upp om och om igen.
Maria Palm, verksamhetschef för äldreomsorgen på vård- och omsorgsförvaltningen på Enköpings kommun.