Inom loppet av tre dagar föll den äldre mannen omkull vid två tillfällen inne på sitt områdnadsboende. När han vid det andra fallet slog i huvudet kontaktade personalen på boendet joursjuksköterskan. Sköterskan undersökte och plåstrade om mannen och tog beslutet att han skulle fortsätta att vårdas i sitt hem.
På eftermiddagen samma dag blev mannen sämre och först då togs beslutet att skicka honom till sjukhuset för vård.
Hans tillstånd förbättrades dock inte och tre dagar senare avled mannen på sjukhuset.
– Inget i den utredning som gjorts visar på någon koppling mellan fallet och dödsorsaken. Däremot innebar fördröjningen att vården och behandlingen försenades på grund av att man väntade med att skicka honom till sjukhus.
Det säger Emma Nyström, medicinansvarig för rehabilitering på Enköpings kommun. Efter händelsen gjorde hon en så kallad lex Maria-anmälan till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) om saken.
Hon menar att förseningen hade kunnat undvikas om de rutiner man har hade följts. Dessa innebär bland annat att läkarkontakt ska tas vid fall och slag mot huvudet. Varför denna rutin inte följdes har utredningen inte kunnat ge svar på, berättar hon.
– Men efter händelsen har vi tagit fram en åtgärdsplan med flera punkter, det handlar om att implementera och tydliggöra de rutiner som finns. Följs de fullt ut så är vår bedömning att risken minskar för att något liknande händer igen, säger Emma Nyström.