Enköpings kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska Anna-Karin Bye har anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Under förra året försämrades en mans mående och han ramlade i sitt hem. Mannen hade hemsjukvård med hemtjänst.
När hemtjänsten besökte mannen underskattades hans hälsotillstånd. Detta på grund av att undersökningar och rutinkontroller inte gjordes. Rutinen för när sjuksköterska skulle kontaktas var inte känd för personalen.
Mannens vård försenades och när sjuksköterskan till slut kontaktades, dagarna efter, hann sjuksköterskan inte göra något hembesök hos mannen på grund av neddragen bemanning.
Mannen blev mer orolig, okontaktbar och fick kramper. Hemtjänsten instruerades att larma 112, men kunde inte uppge adressen. Ingen ambulans kunde därmed skickas dit. Först efter en kontakt mellan hemtjänst och sjuksköterska kunde sjuksköterskan meddela larmcentralen rätt adress.
Ambulansen körde mannen till sjukhus. Han avled tio dagar senare på sjukhuset.
Anmälan till Ivo görs enligt lagen lex Maria, som föreskriver att vårdgivare är skyldiga att anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan konstaterar i lex Maria-anmälan att de bakomliggande orsakerna till bristerna är omgivning och organisation samt utbildning och kompetens.
Konsekvensen av det inträffade beskrivs i en kortfattad sammanfattning i anmälan: "Patientens undersökning och behandling försenades, avled på sjukhus".