Den tragiska händelsen som inträffade i höstas är dokumenterad i en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
En sjuk person på boendet i Enköpings kommun blev under natten allt sämre och personalen kallade på medicinsk hjälp av en tjänstgörande sjuksköterska.
Trots uttrycklig instruktion från nattsköterskan att den boende måste ha ständig tillsyn, på grund av oro och kraftigt försvårad andning, i väntan på ambulanstransport och sjukhusvård, missbedömde personalen det allvarliga läget.
Felaktig informationsöverföring, enligt anmälan.
Det var nämligen en kommunikationsmiss från personalen på omvårdnadsboendet som gjorde att ambulansen aldrig åkte ut på larmet, konstaterar kommunen.
Enligt Lex Maria-anmälan om allvarlig vårdskada lämnades sedan den svårt sjuke personen ensam, istället för att ha ständig tillsyn och invänta ambulans.
"Vård och behandling försenas på grund att baspersonal inte har kunskap om hur mätvärden ska inhämtas", skriver Enköpings kommun i sin Lex Maria-anmälan och fortsätter beskriva händelsen:
"Först när dagsjuksköterskan kommer till boendet får ambulansen en korrekt rapport och patient hämtas omgående av ambulansen".
Men personen hann aldrig få sjukhusvård.
"Patienten avlider av hjärtstopp vid ankomst till akutmottagningen",
De sena vårdinsatserna kan ha bidragit till dödsfallet. I slutet av mars ska resultatenhetschefen för boendet ha vidtagit flera åtgärder, som utbildning och ändrade rutiner, för att patientsäkerheten ska stärkas.