Enligt anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, dog mannen av uttorkning, svält och missvård. Mannen fick vård på Lasarettet i Enköping för en infektion och läkaren upptäckte då att patienten hade gått ner mycket i vikt sedan det senaste vårdbesöket. Mannen hade gått ner 20 kg på två månader och vägde under 50 kg. Anmälaren menar att boendets bristande signaler om mannens försämrade tillstånd ledde till att han dog.
Beslutet från IVO är att patienten inte fått tillräckligt god vård på LSS-boendet och att vårdgivaren inte uppfyller kraven om att organisera vården utefter patientens behov. Av IVO:s beslut framgår att patienten började må sämre när han hade flyttat till boendet. Han slutade äta och kunde inte prata.
I journalen framgår det att mannen var väldigt medtagen och i dåligt skick när han inkom med ambulans till Lasarettet i Enköping. Han avled en månad senare på sjukhus. Vårdgivaren har själv anmält händelsen till IVO enligt lex Maria och hävdar att kommunikation och bristande rutiner varit orsaken till att patienten blev undernärd, uttorkad och hade en pågående infektion när han kom in på sjukhuset.
I IVO:s beslut konstateras det även att informationen till anhöriga inte varit tillräcklig. IVO avslutar ärendet men kan komma att följa upp vilka åtgärder som boendet genomför med anledning av bristerna.