När ansvarig sjuksköterska skulle kontrollera en patient i början av sitt skift upptäckte hon direkt att patienten hade svåra problem med andningen. Pulsen var dessutom hög och ojämn, och efter samtal med läkare blev det ambulanstransport till akuten för patienten. Det konstaterades hjärtflimmer, och patienten hade massor av vätska i buk och lår. Patienten blev kvar på sjukhus under en tid för att återhämta sig
Nu har ansvarig sjuksköterska anmält det inträffade som ett missförhållande, och menar att personalen inte har följt gällande rutiner och beslutsstöd.