I anmälan berättar kvinnan från norduppland att hon fyra gånger upplyste vårdpersonalen på lasarettet om att det var hennes vänstra menisk som skulle opereras. Inför operationen ritade läkarenen pil på hennes vänstra lår för att inga misstag skulle begås, men när patienten sterilinkläddes inför operationen täckte man också över pilen, och man slarvade med den obligatoriska säkerhetsgenomgången i operationssalen. När läkaren hade gått in i höger knä upptäcktes misstaget. Läkaren gick då in i rätt knä och genomförde operationen.
Patienten fördes till uppvaket, men fick inget besked om att man hade gått in i fel knä. Kvinnan upptäckte själv att båda knäna var omlindade när hon skulle klä på sig.
Läkaren hävdar i ett yttrande att han själv ville förklara misstaget för patienten, men att han tvingades ta ytterligare en operation tätt inpå, och därefter en till och att han inte hann prata med den felbehandlade patienten mellan operationerna. Efter nästan två timmar fick läkaren tid att förklara sitt misstag för patienten.
IVO klandrar nu både operationssjuksköterskan och läkaren för att man inte har följt checklistan inför operationen tillräckligt noga. Däremot har IVO förståelse för att beskedet till patienten dröjde.
Samtidigt kritiseras Verksamhetsansvariga som inte har tillsett att personalen jobbar enligt gällande rutiner.