Lex-Maria-anmälningar är något som vårdgivare som Lasarettet i Enköping är skyldiga att göra vid allvarliga fel. Händelserna måste utredas och anmälas till Ivo.
Lasarettet i Enköping har gjort en lex Maria-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, efter två galloperationer som genomfördes under 2019. I båda fallen fick patienterna allvarliga vårdskador.
I ett fall opererades gallblåsan bort med titthålsteknik. Gallblåsan gick sönder, vilket medförde brännskador på intilliggande vävnad. Patienten fick opereras en andra gång på Akademiska sjukhuset, utvecklade bukspottskörtelinflammation och har idag fortsatta problem med magen.
I det andra fallet opererades av misstag en del av gallgången bort. Ingen genomlysning med röntgen hade gjorts inför ingreppet och anatomin hade därför uppfattats på ett felaktigt sätt.
Efter operationen fick patienten svåra smärtor och kräktes. Den fördes över till Akademiska sjukhuset där en i det närmaste livräddande operation genomfördes. Patienten måste genomgå leverkontroller under fem års tid efter händelsen.
Enligt lex Maria-anmälan bestod felet i det första fallet i att skadan under operationen inte korrigerades på rätt sätt och att överflyttningen till Akademiska kunde ha gjorts tidigare.
I det andra fallet berodde felet, att anatomin uppfattades felaktigt, sannolikt på att röntgen inte gjordes. Även i det fallet dröjde det innan patienten fördes till Akademiska.
Efter det inträffade har personalgruppen på lasarettet informerats och diskuterat hur liknande händelser ska kunna undvikas i framtiden. Processen för galloperationer har också förändrats efter de två misslyckade operationerna.