– När det inträffar en händelse som vi bedömer som allvarlig så gör vi en fördjupad utredning om händelsen, säger Anna-Karin Bye.
Hon är Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS). På kort tid har två avvikelserapporter kommit in från vårdpersonal, som inte bara klassats som allvarliga, utan katastrofala. Under de första fyra månaderna i år har 301 fallincidenter inträffat i kommunen. Men det här är första gången på flera år som avvikelser klassats som katastrofala.
– Det handlar om två tillfällen på kort tid där patienten har fallit till golvet, och avlidit strax därpå, säger Anna-Karin Bye.
EP har tidigare skrivit om att avvikelserna ökar i kommunen.
Vart tror du att utvecklingsbehovet är störst i kommunen?
– Vi kommer lägga mer fokus på fallprevention samt åtgärder vid fall framöver. Vi har flera planeringar för det som redan är inbokade inför hösten, säger Anna-Karin Bye.
Ärendet kan komma att anmälas till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt Lex Maria.
De ena incidenten inträffade i april. Personalen har som rutin att stödja patienten med en handflata på ryggen när hon tvättar händerna. Patienten hade opererat huvudet och hade svårt med balansen. Men den vikarierande vårdanställda var upptagen med att sträcka sig efter något på hyllorna. Patienten föll. Sjukvården kontaktades, men hennes liv gick inte att rädda.
Den andra patienten satt framåtlutad på en duschstol den sista juni, när vårdbiträdet lämnade badrummet. När vårdbiträdet återvände hade mannen fallit framåt, och låg på golvet. Personalen tog inte läkarkontakt, ingen kontakt med anhöriga, och kontrollerade inte vilka mediciner patienten stod på. Dagen efteråt fick mannen feber och kräkningar, och fördes först till sjukhus. Mannen avled av konstaterad hjärnblödning.
Anna-Karin Bye tycker att kommunen har ett i allmänhet bra säkerhetstänk.
– Men samtidigt har vi strama budgetar, och det är en brottningskamp för våra verksamheter att lyckas göra det allra bästa med de små medel vi har, säger hon.
Under pandemin har fler vikarier än tidigare arbetat i vården.
Har fler vikarier lett till en lägre kompetens i vården?
– Jag har ingen uppgift på det, men kommunen brukar sätta mer erfaren personal på att utföra svårare arbetsuppgifter. Då kan vikarier göra det som inte kräver samma kompetens, säger Anna-Karin Bye.