– Det är såklart väldigt olyckligt, och kan få allvarliga konsekvenser. Det här måste man utreda, säger Mikael Köhler, hälso-sjukvårdsdirektör för Region Uppsala.
I juli skickades en patient som är kund i kommunens hemtjänst hem från en kortare vistelse på lasarettet i Enköping. Men i överlämningen till kommunens äldreomsorg skrev lasarettpersonalen att patienten hade avlidit.
"Patienten är högst levande" skriver kommunen i sin avvikelserapport till Region Uppsala, och tillägger:
"Det är problematiskt för en person att klassas som avliden om den uppenbarligen inte är det. Det kan ge många byråkratiska problem i framtiden".
Händelsen i början av juli, då en livs levande patient dödförklarats i lasarettets rapporteringssystem, berodde på den mänskliga faktorn.
– Men det är ingen engångsföreteelse att det blivit fel. Det här behöver vi åtgärda med nya rutiner, säger Mikael Köhler.
Enligt kommunens vårdpersonals anmälningar har det hänt flera gånger att patienter skickats hem från sjukhusen i Enköping och Uppsala utan att hemtjänsten meddelats.
– Det är beklagligt. Det värsta när kommunikationen brister mellan myndigheterna blir att patienten riskerar att inte få det omhändertagande de har rätt till. Mediciner, hygien, mat, och den sociala aspekten, säger Malin Sjöberg Högrell (L).
Regionen har ett system för att dokumentera vårdinsatserna, och ett annat system för att lämna över information till kommunen. I dagsläget räcker det inte att bara att Regionens sjukvård skriver i ett av systemen, för då kan inte kommunens vårdpersonal ta del av uppgifterna.
– Vi vet att det finns ett problem med att sjukvårdens personal har flera system där de måste knappa in samma information. Då ökar risken att det blir fel, säger Malin Sjöberg Högrell (L).
Under den rådande pandemin kan konsekvenserna bli allvarliga. I slutet av juni ringde lasarettet till kommunen för att undersöka hur det gått för deras covid-19patient, som skickades hem veckan innan. Kommunens personal meddelade då att det inte stått något om vare sig misstänkt eller bekräftad covid-19 i Regionens överlämning.
– Det är allvarligt. Vi har en helt ny situation med ett fram till nyligen okänt virus, så vi är i ett läge där vi lär oss hela tiden, säger Mikael Köhler.
Det händer upprepade gånger per år att Enköpings äldreomsorg får fel information av Regionen. Mikael Köhler är dock tydlig med att avvikelserapporterna i sig är av godo.
– Vi är inte allvetande utan lär oss hela tiden. Och vi kan bara lära oss om personalen rapporterar vad som blir fel, säger Mikael Köhler.
Faktum är att en lösning kan vara på väg. Regionen håller på att ta fram nya rutiner, som förenklar dokumentationen betydligt för personalen, berättar Malin Sjöberg Högrell (L).
I den bästa av världar, när kan vi se ett samlat system på plats för dokumentationen?
– I den bästa av världar borde vi inte haft två system på plats från början. Sen hade vi planer på att gå över till ett nytt system i år, men på grund av covid-19 så har det skjutits upp till början av nästa år, säger Malin Sjöberg Högrell (L).
Finns inte risk för att man fortsätter rapportera fel tills dess?
– Det är klart det är bråttom, Men med tanke på allt som skjutits upp på grund av rådande pandemi är inte 2021 så värst sent, säger hon.