Dödsfallet inträffade i våras på ett av Enköpings kommuns äldreboenden.
I kommunens Lex Maria-anmälan (anmälan om allvarlig vårdskada) till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, beskrivs händelseförloppet.
Personalen på boendet hade inte använt sänggrinden hos en demenssjuk man, trots att det var en beslutad skyddsåtgärd för att hindra mannen från att falla ur sängen.
Mannen föll ur sängen. Han undersöktes för att eventuella skador från fallet skulle upptäckas. Trots flera uppföljningar av olika sjuksköterskor, rapport till boendeläkare och att mannen även hade regelbunden omvårdnad upptäcktes inte en skada i mannens bröstkorg. Han hade flera oupptäckta revbensfrakturer.
Först efter fyra dagar, i samband med att en sjuksköterska gjorde ett uppföljande besök, upptäcktes det att mannens tillstånd hade försämrats. Han hade ont och var påverkad av smärtorna, kunde sjuksköterskan konstatera.
En ambulans beställdes och mannen fördes sjukhus. Där upptäcktes revbensfrakturerna och att mannen också hade aspirationspneumoni, en typ av lunginflammation som orsakas av att innehåll från magsäck och mun har hamnat i lungorna.
Senare avled han inlagd hos slutenvården i sviterna av aspirationspneumonin, som han hade ådragit sig efter fallet ur sängen och revbensfrakturerna.