En dag i början av 2021 uttryckte mannen oro för att han drabbats av en ny stroke efter att ha haft en sådan tidigare. Mannens dotter uppmärksammade personalen på äldreboendet i Enköping om saken. Hon fick till svar att mannens tillstånd inte upplevdes som sämre och att han bara behövde vila.
Dagen därpå besökte dottern mannen på nytt och upplevde då att han blivit märkbart sämre. En joursjuksköterska kontaktades och efter en undersökning blev slutsatsen att mannens värden såg bra ut och att det inte rörde sig om någon ny stroke.
Men när annan sjukvårdspersonal undersökte mannen på nytt, nästkommande dag, skickades han akut med ambulans till Lasarettet i Enköping, där det konstaterades att han drabbats av ännu en hjärnblödning.
Dottern anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som har utrett klagomålet och kommit fram till att mannens vård på äldreboendet inte i alla delar har uppfyllt kraven på god vård.
Bland annat framgår det inte vilka strokekontroller eller vilka andra parametrar som låg till grund för joursjuksköterskans bedömning om att det inte var något akut vårdbehov.
Däremot har inte IVO sett några brister när det gäller läkemedelshanteringen i samband med händelsen, ett klagomål som också hade anmälts till myndigheten.
IVO:s beslut ska nu beaktas i äldreboendets och mannens övriga vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, står det i beslutet.